深度｜一年上百次静脉注射：血友病患者不可承受之痛，沉重的针头负担如何解

两岁时，曾子毅因感冒发烧，去医院打了屁股针，次日，他的臀部出现很大的血肿，刚开始父母以为是医疗事故，此后，辗转带他到不同医院排查，最后被确诊为是A型重度血友病。

目前预防治疗是血友病规范化的治疗方式，但在现有疗法下，为了避免出血，曾子毅一年注射凝血因子的次数可达到上百次，双手双脚到处留有疤痕，除了身心受到考验外，还需要承受沉重的经济负担。

这是当下很多血友病患者遭遇的困境。

目前我国有登记的血友病患者约4万例，这些人也被称为“玻璃人”，因体内天生缺少特定的凝血因子，终生伴随着“血流不止”的痛苦。

在进博会上，中国医学科学院北京协和医学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任杨仁池教授表示，我国血友病患者存在未满足的医疗需求，因注射负担和支付负担重，导致预防治疗率低，进行预防治疗的比例在10.8%到16.2%之间，普遍采用低剂量方案。整体看，血友病患者出血控制不佳。

上百次静脉注射

血友病是一种罕见的X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病，分为血友病A和血友病B，前者为凝血因子Ⅷ缺乏，后者为凝血因子Ⅸ缺乏，分别因相应的凝血因子基因突变所致。

我国血友病患者中，血友病A患者比例占80%～85%。血友病的患病率为2.73/10万人。

血友病患者多幼时发病，以自发性出血作为主要特征，重型出血可发生全身各个部位，关节和肌肉部位的出血可能会导致患者关节病变甚至残疾，内脏出血、颅内出血可能会导致患者死亡。

血友病还无法治愈，主要治疗方法包括预防治疗和按需治疗。其中，预防治疗是指为了防止出血而定期给予的规律性替代治疗，是以维持正常关节和肌肉功能为目标的治疗，是目前血友病规范化的治疗方式。

曾子毅的母亲曾丽告诉第一财经记者，在她儿子两岁被确诊为血友病时，瞬间觉得五雷轰顶，因为疾病伴随终生，特别害怕养不大怎么办？“我们正常人割一个口子，可能压一下，几秒就不会出血了，但血友病患者是可能止不住，没药用的时候非常痛，痛得一抽一抽的。”

最开始，曾子毅的治疗，以输入血浆为主，持续到八岁，随着重组凝血因子产品的上市，才改为用这类药品治疗。

“对于减少出血的几率，重组凝血因子效果挺好的，但价格非常贵，当时一支进口重组凝血因子，价格可高达1320元。”当时的她，每个月一发工资，所做的第一件事，就是跑去医院购药，但月收入仅有两千多元，要购买一个月的药量还是杯水车薪。

“我们只能让孩子尽量少动，少做一些运动。走到哪，都盯着他，目的是减少磕碰，防止有出血的状况出现。”曾丽说，儿子开始是用凝血因子进行小剂量预防，一周打一次，但随着体重的增加，使用药量也在增加，每周要注射两到三次，还不包含突破性的出血。

“在我的记忆当中，可怕的不是疾病，而是疾病给我们带来很多经济上及心理上的压力。孩子从两岁开始确诊，每年他静脉注射可能达到100多次，孩子的双手、双脚基本上有疤痕，已成了疤痕体质。这种注射方式，常人可能感受不到痛苦。有时候打在他身上，疼在我们的身上。”曾丽说。

沉重的针头负担

在进博会上，由北京血友之家罕见病关爱中心和天津大学药学院医药政策与经济研究中心合作完成的《中国血友病患者治疗模式与疾病负担研究报告》（下称《报告》）正式发布。

《报告》显示，大多数血友病患者过去一年都发生过出血，平均出血次数约为32次。每十天左右一次的“出血负担”是患者面临的巨大难关，如不能很好控制出血问题，可能导致关节变形、残疾等，影响学习和工作。按需治疗患者年均注射次数约72次，预防治疗患者年均注射次数约128次。

同时，研究也展现了当前血友病患者治疗现状，结果显示抑制物阴性的血友病患者仅一半达到低剂量凝血因子预防治疗，说明不少患者仍处于“按需治疗”的阶段。而规范的预防治疗才是更为有效的方式。但在现有疗法下，“规范”意味着患者每周需要进行2次到3次预防性的足剂量凝血因子注射，每年一百多次静脉注射，沉重的“针头负担”让不少患者望而却步。

预防治疗的理念是在患者没有出血的情况下定期输注凝血因子，使其凝血因子水平维持在1%以上，减轻关节病变几率，使患者能够恢复正常生活。

然而，目前国内大部分凝血因子药物均为短效产品，无法持续维持体内凝血因子水平在1%以上，患者需大幅度提升治疗剂量或注射频次，不仅增加治疗成本，而且降低治疗依从性，患者不易长期坚持预防治疗。

《报告》亦显示，血友病治疗的直接医疗费用及间接成本均较高，患者年人均直接医疗成本高达45万元，其中主要花费为药品费用（凝血因子花费），患者年人均自付医疗成本超过10万元。另外，患者及家属因为失业/误工等损失的年人均间接成本高达5万元。

“我们一周注射三次凝血因子的话，一年需自费十万元到二十万元，如果没有医保报销的话，费用会更高。血友病患者需要每个月补充凝血因子，不补充的话可能会出现一些致命出血情况，很多血友病患者家庭真的是因病致贫。”曾丽说。

如何得到保障

血友病规范化的预防治疗是降低患者出血几率，避免残疾甚至生命危险的有效路径，但当前仍面临诊疗率低、治疗率低、致残率高这些难题。

“作为血友病患者组织的负责人，同时也是一名血友病患者的妈妈，我深刻体会到频繁静脉注射带来的治疗痛苦。如果做不到高频率预防治疗的患者有可能导致身体反复出血，严重者甚至导致残疾。对于这样一个‘两难’的困境，我们期待有更多创新疗法的出现，帮助血友病患者突破治疗瓶颈，去掉疾病‘标签’，像普通人一样生活。”曾丽说。她本人目前的身份是贵州聚爱罕见病关爱中心会长。

如何降低血友病患者低频率预防治疗，正成为药物开发探索的方向之一。

如本届进博会上，赛诺菲展出的全球首个且唯一的血友病siRNA创新非因子疗法赛菲因，每年最少6次皮下注射，可极大降低患者注射频率。同时与按需治疗相比，合并抑制物和无抑制物患者的估计平均年化出血率分别降低73%和71%。

第一财经记者了解到，今年5月份，这款药物在中国的上市申请已获得受理。

不过，对于血友病患者而言，要推动规范治疗，除了创新疗法外，如何降低治疗费用负担，仍面临许多挑战。事实上，这也是当下很多罕见病患者遭遇的共同困境。

如何进一步完善包括血友病在内的罕见病保障机制，在进博会上，受到各方关注。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联表示：“对于罕见病药品保障，我们可以尝试跳出高单价思维，转向总价考量，寻找更好的解决方案。中国罕见病药品市场规模为30亿至50亿元，占我国药品市场份额不足0.5%。而其他国家或地区罕见病药品预算一般约占药品费用总支出的2%至7%，说明我国还有更多提升空间。基于中国罕见病整体情况，我国适合的专项预算比例约为3%。同时，如果能建立一个专门针对高值罕见病用药的专项保障基金和预算，并适当调整医保目录对罕见病药品谈判准入的价格门槛，将极大程度促进罕见病患者获益。”

这些年，随着医保谈判的常态化，罕见病患者的药品保障问题，得到了很大的提高。然而，一些“超罕见”疾病，如庞贝病、戈谢病、法布雷病等，有些确诊人数甚至不到总人口的百万分之一，这部分群体的保障依然是一道难题。

艾昆纬大中华区卫生经济与卫生技术评估负责人刘君说，目前亟待解决、同时也是最突出的问题，还是罕见病高值药物保障问题，这些药物对应的疾病特征非常明显，后者通常是严重程度非常高、致残致死风险很高的一类疾病，而从患者人数规模上来看，这部分疾病患者数量又是一个极小的规模。“对于这部分患者的保障，我们转向总价考量，就可以找到解决方案。正因超罕见病患者人数极少，单个病种患者的总支出极其有限。如庞贝病即使单人费用高达百万元，但全国患者的总治疗费用相对而言并不高，这样类型的超罕见病完全可以在有限的专项筹资金额下实现保障。”

北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波表示，在保障罕见病患者用药方面，这些年，国家基本医保做了很多工作，已有部分药品纳入医保目录中，但医保是保基本，不可能保障所有的药品，尤其是创新、高价值的罕见病药物。但医保不能保障的话，单纯让患者自己来负担的话，负担就会很重，会影响他的治疗。

“我们现在提出一个解决方案，就是在基本医保基础上建立罕见病专项保障基金，专项基金在基本医保尚不能覆盖的时候，可以保障和支付创新的罕见病药物、技术。等到这些产品比较成熟，再纳入国家基本医保里面去。这样一来，专项基金又有空间可以腾出来，继续让更新更好的药品纳入。”陶立波表示，专项基金会涉及很多管理问题，首先，需要计算需要多少经费；其次，哪些药品和哪些技术可以优先纳入；再者，涉及价格管理；最后，专项基金与基本医保之间要有衔接机制，需要建立多层次的罕见病保障机制。

“下一步如果能在国家层面建立罕见病用药的专项保障基金，是对我国罕见病多层次保障机制的重要完善，将极大程度促进罕见病患者获益。我们已把相关政策建议提交到相关政策部门，但需要怎么做，仍需要更多的研究，也希望有相关方案可以尽快出台。”陶立波说。